¿Qué sucedería si se acaban las EPS en Bogotá como propone Petro?

Uno de los candidatos a la presidencia propone acabar la Ley 100 de 1993, para reemplazarla por un modelo totalmente público descentralizado. En este las funciones de las EPS serían asumidas por las secretarias de salud quienes, junto con un concejo local de salud, manejarían los recursos, organizarían la atención de la población, contratarían servicios y personas y les pagarían a los hospitales.

Para entender las implicaciones de esta decisión en Bogotá, 7 de los 8 millones de habitantes están afiliados a EPS privadas y son atendidos en su mayoría en hospitales privados, que poseen el 80% de las camas hospitalarias de la ciudad. Igualmente, Bogotá concentra el 30% de los recursos especializados en salud del país, siendo lugar obligado de referencia de pacientes de municipios vecinos y de regiones como los antiguos territorios nacionales.

La razón fundamental para justificar semejante aventura se resume en decir que “las EPS son un peso muerto, que solo realizan intermediación financiera”. Este argumento, más de carácter político/ideológico que técnico, en realidad no está proponiendo acabar con las EPS sino cambiarles el nombre y volverlas públicas, con lo que además pretenden ganar simpatía entre los poderes locales al ofrecerles manejar $57 billones. 

De materializarse esta propuesta, 7 millones de bogotanos se verían abocados a hacer filas en la secretaria de salud para una cita, una autorización para una cirugía y seguramente verían limitada la posibilidad de acceder a los mejores hospitales privados de la ciudad, catalogados como los mejores de Colombia.

Pero peor aún, los otros 5 millones de personas de fuera de Bogotá, que habitualmente la utilizan para acceder a servicios de mediana y alta complejidad inexistentes en sus regiones, ¿tendrían que viajar a Bogotá a pedir la cita o la autorización para una cirugía, o quien lo haría por ellos?

No debe olvidarse, que eso que hoy proponen como novedoso, era lo que existía antes de la Ley 100 de 1993. En ese momento solo el 25% de la población podía acceder al Seguro Social y la inmensa mayoría debía acudir a la fila en los hospitales públicos, acudir a la caridad pública para ser atendido o morirse en su casa.

Como conocedor de la salud en Bogotá donde he sido secretario de salud en dos oportunidades, no le veo factibilidad a esta propuesta, por la rigidez, la lentitud y su limitación a lo local, que caracteriza a las entidades públicas, sin desconocer que las valorizaría como presas de la politiquería y la corrupción, como ya quedó demostrado con el hecho de que las primeras EPS que se cerraron fueron las públicas.

Razón tenía FECODE cuando se opuso a que la educación fuese manejada por los poderes locales. No hay que estigmatizar lo público afirmando que por ese solo hecho es ineficiente y corrupto. Pero tampoco hay que creer que puede asumir de manera rápida y eficiente y rápida funciones que nunca ha desempeñado, lo que podría hacerse luego de reformas estructurales y un largo período de transición, mientras que en el entretanto la población más vulnerable se vería sometida a un deterioro severo de sus servicios de salud, que se pagaría con vidas humanas.   

¿Cómo una EPS pública puede dar utilidades?

Que una EPS pública de utilidades, lo que nunca había ocurrido desde su creación en 1993 y cuando las que sobreviven están quebradas, es por decir lo menos imaginación o milagro. Capital Salud, la EPS propiedad del Distrito logró utilidades en 2018 por más de $100 mil millones. Junto con los buenos resultados financieros tuvo lugar una mejoría en la calidad de los servicios sin deteriorar la situación de sus socios: los hospitales distritales. ¿Cuál fue el secreto?

Bogotá es ejemplo de cómo hacerlo. En 2016 puso en marcha un Nuevo Modelo de Salud que ha permitido le vaya mejor a su EPS, hospitales y pacientes. Las mejorías en la calidad y oportunidad del servicio, en el desempeño financiero de sus instituciones, o en indicadores como mortalidad materna, infantil o embarazos en adolescentes lo confirman. Veamos los secretos que hicieron posible este cambio.

Tener un gobernante con liderazgo y voluntad política: que entienda que el sector salud es tan importante como las finanzas públicas y no un comodín burocrático para entregárselo a cualquiera. Que además seleccione al mejor equipo con formación y experiencia en salud, que no llegue a aprender qué es un hospital o que crea que todo se puede resolver en un quirófano.

Entender que la salud es mucho más que hospitales: el Nuevo Modelo creó la Comisión Intersectorial cuyo objetivo es promover y proteger la salud mediante el trabajo conjunto entre todos los sectores del desarrollo, haciendo que ésta se incorpore en todas las demás políticas públicas, superando la idea que salud es solo hospitales o un simple derecho ciudadano sin obligaciones para promoverla, protegerla y recuperarla.

Restablecer la confianza entre los actores: el Nuevo Modelo creó la Red Integrada con el Comité Directivo que la gobierna, compuesta por la EPS, los hospitales distritales y la Secretaria de Salud, superando el modelo insular previo donde predominaba el “sálvese quien pueda”. Es un espacio que ha permitido llegar a consensos sobre lo esencial: el paciente, donde se discuten las diferencias, pasando de la confrontación a la colaboración, dejando atrás el campo de batalla en que se había convertido el sector.

Gestionar el riesgo en salud es labor de todos: las ganancias de uno no pueden ser las pérdidas del otro y menos que quien pague las consecuencias sea el paciente. El mecanismo de pago creado por el Nuevo Modelo hace más trasparente la relación entre los actores: se comparten las pérdidas o las utilidades y se premia el buen desempeño de los resultados en salud, seguros de que la colaboración hace que le vaya mejor a todos.

Las utilidades que hoy genera la EPS Capital Salud son el resultado del trabajo conjunto y por lo tanto van a reinvertirse en la mejoría institucional de todos, lo que a la postre va a traducirse, como es de esperarse, en más y mejores servicios así como en más y mejor salud para todos los usuarios.

¿Debería tener límites la tutela en salud?

La tutela como mecanismo para hacer valer derechos fundamentales es uno de los logros sociales más importantes en la historia del país. No obstante, su uso creciente en salud (100.490 en 2009 y 207.734 en 2018), a pesar de los avances en materia de cobertura, acceso y calidad en los servicios, obliga a analizar el porqué de esta situación y si es o no necesario ponerle límites.

Sin duda la tutela ha sido un mecanismo efectivo para amparar el derecho a la salud. Su utilización ha permitido a muchos pacientes acceder a servicios que de otra manera no hubiese sido posible, así como también a ir mejorando el servicio en las instituciones que lo prestan. Prueba de ello es que hoy se accede a más del 99% de los servicios sin necesidad de acudir a ella.

En sus inicios la mayoría de las tutelas eran para acceder a servicios como consultas, cirugías o medicamentos, pero con el paso del tiempo ha ido migrando hacia la oportunidad con la que estos se deben asignar o hacia cosas complementarias como pañales, suplementos nutricionales o transporte de pacientes, que estrictamente no son servicios de salud.

En el caso de Bogotá, de las tutelas interpuestas en 2018 a la EPS del Distrito Capital Salud, el 54% (en insumos No POS) fueron por pañales desechables, el 40% por suplementos dietarios (en medicamentos No POS), el 24% por oportunidad en las consultas (en servicios POS) y el 11% por transporte de pacientes (no ambulancias en No POS).

Aunque no se discute la importancia de estos elementos en la recuperación del paciente, también lo serían muchos otros propios del bienestar al que deberían poder acceder al menos quienes carecen de ellos. Pero ¿deben ser suministrados por el sector salud y a todo quien ponga una tutela?, ¿es esta la forma de resolver carencias propias del desarrollo social y económico de un país?

En cuanto a la oportunidad para asignar los servicios de salud, ¿qué debería entenderse por oportunidad y si es una tutela el medio más idóneo para definirlo? No se discute la inmediatez requerida en algunos casos, pero ¿de cuántos días o meses se está hablando cuando se trata de un servicio programado donde no está en riesgo la vida o la integridad del paciente?

Exigir un plazo de 72 horas que en muchos casos no es necesario, para asignar un servicio enfrenta limitaciones estructurales del sistema de salud por la insuficiencia de médicos especialistas, inexistentes en el 80% de los municipios del país y escasos aún en las grandes ciudades.

Por eso no es de extrañar que la tutela en salud seguirá creciendo por ser un mecanismo efectivo para suplir carencias sociales o acceder a ellas sin costo, o para conseguir en tres días servicios que no exigen ese plazo por no estar en riesgo la vida o la integridad del paciente. El debate debe darse de manera serena y objetiva para evitar siga siendo una bandera política a costa de deslegitimar un sistema de salud que ha mostrado avances importantes en la protección del derecho a la salud.

Bogotá rescata el rol del médico general

En Colombia se gradúan al año casi 8 mil médicos generales cuya formación les permite resolver el 80% de los problemas de salud de la población. No obstante, ha hecho carrera la idea de que su única función es evaluar el paciente y remitirlo a los especialistas, lo cual causa una escasez relativa de estos y una evidente subutilización de los primeros. El Nuevo Modelo de Salud de Bogotá rescata el rol central del médico general en la atención de los pacientes y racionaliza la cantidad de consultas de los especialistas.

En 2016 se puso en marcha un Nuevo Modelo con la creación de la Red Integrada de Servicios de Salud que atiende en los hospitales Distritales 1,5 millones de afiliados a Capital Salud, entidades que antes actuaban cada una por su lado. Este Modelo comienza por identificar las personas con mayor riesgo de enfermar y morir, asignándolas a un equipo multidisciplinario conformado entre otros por un gestor de riesgo, médicos generales y especialistas.

A la fecha, los gestores de riesgo han realizado 650 mil visitas domiciliarias e identificado 145 mil personas con mayor riesgo, donde predominan pacientes crónicos, mujeres en edad fértil y niños. Cada grupo de riesgo, por ejemplo, los que padecen diabetes, son asignados a un médico general quien sí lo considera pertinente los presenta y acompaña para ser evaluados por el especialista y luego continuar el manejo bajo sus recomendaciones.

La función del equipo multidisciplinario es evitar hospitalizaciones o atenciones de urgencias innecesarias, lo que se logra sí se garantiza una atención ambulatoria integral, oportuna y resolutiva, que es lo que se hace en los Centros de Atención Prioritaria en Salud CAPS, que ya han realizado cerca de 3 millones de atenciones.

Más de la mitad de las solicitudes de citas con especialistas son para transcribir medicamentos que el paciente toma de por vida, revisar un examen con resultado normal u ordenar otro que requiere de rutina. Gracias a la atención coordinada entre gestores, médicos generales y especialistas estas citas no son necesarias, ofreciendo una atención más segura, oportuna e integral, en la que el médico general recupera su rol protagónico, deja de ser un simple “remitidor” y pasa más bien a ser complementado por el especialista en el manejo del paciente.

En un país como Colombia, donde en el 80% de sus municipios no hay médicos especialistas, donde son insuficientes aun en las grandes ciudades y donde hoy es posible consultar la historia clínica, una radiografía o realizar un procedimiento a distancia utilizando internet, es necesario repensar el rol y la forma de ejercerlo por parte de médicos generales y especialistas, siendo ambos indispensables y complementarios para poder ofrecer una atención integral, oportuna y con la mayor calidad posible.

Reformar la salud: muchas propuestas, muy pocas soluciones

Aunque es cierto que el sistema de salud en Colombia ha tenido evidentes logros, también presenta serios problemas. La ciudadanía no cree en él y sus principales actores no se ponen de acuerdo ni con lo que pasa ni con las soluciones. Avanzar requiere sensatez, consensos, recursos y el liderazgo del Gobierno.

El sistema de salud en Colombia no goza de buena percepción: más del 70 por ciento de la población está insatisfecha; hay una acumulación de deudas que hoy suman más de 5 billones de pesos y mientras tanto el conflicto entre pacientes, médicos, clínicas, aseguradores y Gobierno es intenso y permanente. Todos creen que son la solución y ninguno que sea parte del problema.

Por supuesto no se pueden desconocer sus logros en materia de salud pública, financiación, cobertura y acceso a los servicios, especialmente para los más pobres y vulnerables. Pero los tiempos cambian junto con las necesidades y expectativas de la gente sin que sea posible seguir viviendo del pasado.

Algunos creen que no pasa nada y que la evolución natural del mercado lo resolverá todo, como por obra y gracia del espíritu santo. Otros proponen los obvios atributos de un sistema de salud como la solución: sostenible, equitativo, centrado en el paciente, con calidad y calidez, algo con lo que nadie está en desacuerdo, pero que en la práctica no conduce a ningún lado donde lo concreto brilla por su ausencia.

También surge el nuevo “derechismo” que considera la salud solo como un derecho sin obligaciones y como responsabilidad del Estado, donde por ejemplo, es cuestión de “justicia social” adelgazar sin dejar de comer ni hacer ejercicio, o tener un hospital en cada esquina para atender las consecuencias del consumo de alcohol y la violencia. El negocio de la enfermedad no es la solución.

Es así como unos prefieren la comodidad de dejar las cosas como están y otros proponen lo obvio en un intento para quedar bien con ‘Dios y con el diablo’, al final mal con todos. Los nuevos ‘derechistas’ generan indignación social con el dolor de la enfermedad y la muerte que utilizan como herramienta para hacer proselitismo político, donde importan más sus intereses que el de las comunidades.

Mientras cada quien crea que tiene la razón, no reconozca y además deslegitime al otro, o utilice la salud para conseguir votos, no habrá solución. Se necesita voluntad política de todos y liderazgo del Gobierno para construir mínimos consensos en torno a lo fundamental, que incluye una financiación adecuada del sistema y la corresponsabilidad de los ciudadanos. El sistema de salud es uno e indivisible donde no es posible que nadie pueda salvarse solo.

Proselitismo con la misión médica

 Aunque desde la Convención de Ginebra, en 1949, se habla de la neutralidad de la misión médica, habría que preguntarse si su utilización con fines proselitistas también atentaría contra su finalidad humanitaria, ejercida al margen de cualquier interés político, religioso o económico.

Entiéndanse por misión médica el personal de salud, sus instalaciones, las ambulancias, pacientes y familiares, los símbolos que la representan (como la cruz de color rojo), los atuendos propios de su personal (batas blancas) y los principios y normas que enmarcan su ejercicio, que tienen como finalidad brindar servicios de salud.

En el mismo sentido, los principios fundamentales que rigen su ejercicio son la neutralidad, entendida como la no pertenencia o simpatía manifiesta con ningún bando o interés en disputa, y el especial respeto y protección de la condición de indefensión y vulnerabilidad física y psicológica de pacientes y familiares.

No obstante su carácter humanitario, algunas personas hacen proselitismo con testimonios de dolor de pacientes o familiares, con información del historial clínico y con fotografías de enfermos. Incluso llegan a utilizar las instalaciones de salud para difundir sus ideas, aprovechándose de la condición de vulnerabilidad de las personas allí presentes, en especial de su inconformismo al no satisfacerse todas sus expectativas. La realidad es que la ciencia médica (en Colombia y el mundo) muchas veces no puede responder como la gente quisiera.

Aunque estas personas justifican sus acciones diciendo que es para denunciar supuestos atropellos contra el derecho a la salud, en la mayoría de los casos también lo hacen para conseguir adeptos a su causa, lo cual es completamente inaceptable en el escenario de los servicios de salud, cuya única finalidad debe ser el atender a los pacientes.

No se trata de que no se critiquen los servicios de salud ni de desconocer o minimizar sus falencias. Tampoco de obstaculizar a quienes las denuncian ni de ocultar a sus responsables. Por supuesto que hay que hacerlo, y esta es una labor a la que todos, sin excepción, deben contribuir. Lo que sí es cuestionable es utilizar la misión médica para fines diferentes de los establecidos en su naturaleza humanitaria. Hacerlo desvirtúa su esencia neutral, socavando la confianza de la población. Por ende, el proselitismo en el contexto de los servicios de salud debería ser considerado una violación de su neutralidad y prohibirse.